Ces dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans les tests d’exploration des vertiges et des troubles de l’équilibre. Ils se subdivisent en tests explorant la fonctionnalité des canaux semi-circulaires horizontaux et verticaux et en tests explorant la fonction otolithique.

I – Examen clinique du vertigineux :

Le vertige est une sensation erronée de mouvement dans n’importe quel plan de l’espace. Cette sensation peut varier entre un vertige rotatoire et instabilité tout à fait atypique.

Il faut toujours éliminer les faux vertiges, qui sont représentés par des sensations visuelles mal définies (flou, voile noir) de céphalées, ou de troubles de la conscience.

Un examen des tympans à la recherche d’une perforation tympanique ou d’une otite chronique est un élément essentiel.

Une perte de connaissance n’est jamais associée à un vertige d’origine périphérique.

    1 – Interrogatoire:

C’est un moment capital de l’examen, il permet souvent d’orienter vers un diagnostic. Il doit être dirigé par le praticien car le patient a souvent du mal à décrire ses symptômes de façon précise .

On définit :

  • Age du patient
  • Profession: car il existe des professions à risque. Ce risque peut être celui de la perte de contrôle transitoire ( plongeurs, pilote d’avion, parachutistes), mais il peut aussi s’agir d’un risque de chute d’une hauteur plus au moins élevée ( couvreurs, peintres en bâtiments, et plus généralement toutes personnes susceptibles de travailler en hauteur dans des positions où la tête n’est pas droite) .
  • Le type de vertige
    • Vertige rotatoire vrai
    • Etat d’instabilité ou déséquilibre avec tendance à la chute
    • Oscillopsies
    • Impression de rotation ou de bascule de l’environnement visuel
  • La durée du vertige:
    • Quelques secondes, plutôt en faveur d’un vertige paroxystique bénin.
    • Une à trois heures, plutôt en faveur du vertige de type Ménière.
    • Vingt-quatre heures et plus, plutôt en faveur d’une névrite vestibulaire
  • Les circonstances de début:
    • S’agit-il de la première crise de vertige? Ou bien ce sont des vertiges récurrents ?
    • Y’a it-il un épisode infectieux récent dans les jours précédents qui ont précédé l’apparition du vertige (grippe rhinopharyngite, etc. …) ?
    • Un contexte de stress majeur.
    • Un traumatisme crânien ou cervical.
    • Une prise médicamenteuse (ototoxique, dépresseurs du système nerveux central).
  • Symptômes associés :
    • Troubles cochléaires : acouphènes et/ou surdité et sensation de plénitude de l’oreille . Il faut noter le rapport temporel entre ces troubles et la crise de vertige.
    • Troubles neurovégétatifs : nausées et vomissements, pâleur, sueur.
    • Céphalées ou troubles neurologiques : la présence de céphalées anormales pour le sujet doit faire rechercher une cause centrale, en particulier les céphalées postérieures.
  • Examen du patient : vestibulaire … Recherche de signes neurologiques :
    • Signes cérébelleux recherchés par l’épreuve « doigt-nez » alternative. On notera une dysmétrie et/ou une dychronométrie lorsque le patient n’atteint pas directement son but ou qu’il le fait avec retard d’un côté.
    • Signes extra-pyramidaux, classique signe de la roue dentée ou tremblement de repos fin et lent.
    • Troubles de la motricité et de la sensibilité. En consultation, un examen succinct avec études des réflexes est possible. Au moindre doute sur l’existence de signes neurologiques, cet examen doit être complété par un neurologue.

    2 – Examen vestibulaire :

      a.  Nystagmus spontané ou induit par les manœuvres positionnelles :

Le nystagmus spontané est témoin d’une asymétrie vestibulaire. Il doit être recherché en position assise et couchée dans l’obscurité à l’aide d’un masque de vidéonystagmoscopie doté d’une caméra et d’un éclairage infrarouge monochrome dont son principe est  basé sur la direction de l’empreinte irienne.

Le nystagmus se définit comme des secousses anormales des deux yeux . ce dernier peut être soit d’origine périphérique labyrinthique soit d’origine centrale :

  • Un nystagmus vestibulaire périphérique présente les caractères suivants :
    • Il est rythmique, c’est-à-dire qu’il présente deux mouvements opposés : un premier mouvement lent, dont l’importance physiologique est capitale puisque c’est lui qui représente le mouvement réactionnel labyrinthique fondamental, et un mouvement rapide de rappel, qui détermine le sens du nystagmus ;
    • Il est unidirectionnel, c’est-à-dire qu’il ne doit pas changer de sens dans les différentes positions du regard ;
    • Il est de forme horizontale rotatoire, en tout cas jamais verticale pure.
  • A l’inverse, un nystagmus vestibulaire central présente les caractères suivants:
    • Il est augmenté par la fixation oculaire volontaire ;
    • Parfois Il est multidirectionnel ;
    • Sa forme est habituellement pure : ainsi, un nystagmus vertical supérieur ou inférieur Sa présence paraît relativement indépendante de la sensation vertigineuse ;
    • Enfin, il s’inscrit habituellement dans un riche contexte neurologique clinique
  • Quand aucun nystagmus spontané n’est retrouvé, il est essentiel de rechercher par les manœuvres positionnelles (Dix et Hallpike), qui déclenche un vertige rotatoire, un nystagmus oculaire de type horizonto-rotatoire en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin et de préciser le siège du canal en question .

       b. Tests oculomoteurs : mouvements oculaires saccadiques et de poursuite, nystagmus optocinétique.

Les mouvements de poursuite lente et saccadiques peuvent être aisément étudiés sous VNG. Ils permettent en pratique oto-rhino-laryngologique d’explorer en quelques minutes et de façon non invasive les voies vestibulaires centrales.

  • Mouvements de poursuite :

Le sujet doit suivre une cible qui se déplace lentement devant lui dans le plan horizontal de droite à gauche et de gauche à droite, ou dans le plan vertical de haut en bas et de bas en haut.

Le stimulus optimal en clinique est une stimulation sinusoïdale de 0,4 Hz, d’une amplitude de ± 20° dans le plan horizontal et de 27° dans le plan vertical.

Le gain de ces mouvements de poursuite est ensuite automatiquement calculé et comparé à des normes préétablies.

Tests des saccades :

  • Dans cet examen, la tâche est de suivre une cible qui effectue des déplacements brusques réguliers ou aléatoires.
  • Les paramètres mesurés sont :
  • la vitesse maximale ou moyenne de la saccade
  • la latence du mouvement entre le départ du mouvement de la cible et celui de l’œil, normalement voisine de 250 ms ;
  • la précision de la saccade, qui est le rapport entre l’amplitude du mouvement de l’œil et l’amplitude du mouvement de la cible.

Les dysmétries saccadiques (précision anormale de la saccade) sont aisément détectables sur un graphe qui indique les valeurs normales (précision en fonction de la vitesse des saccades).(3)

          c. Nystagmus optocinétique :

Le réflexe optocinétique est un réflexe de stabilisation oculaire mis en jeu lors d’un glissement rétinien de l’image d’une cible visuelle. Il implique des voies sous-corticales qui se projettent ensuite directement ou indirectement sur les noyaux vestibulaires.

Deux types de nystagmus optocinétique et sont décrits : le nystagmus passif où le sujet regarde devant lui sans chercher à suivre les bandes lumineuses de la stimulation optocinétique et le nystagmus actif oû le sujet cherche à suivre les bandes lumineuses. Dans ce dernier cas, il se confond avec le système de poursuite.

3 – Évaluation des informations somato-sensorielles :

Les épreuves vestibulo-spinales permettent de rechercher une déviation segmentaire : épreuves de Romberg, des index et de Fukuda.

  • Test de Romberg :
    • Le sujet se tient debout, les pieds joints, yeux fermés, bras  le long du corps, face à l’examinateur qui s’apprête à éviter la chute éventuelle. On lui demande de fermer les yeux et l’on note le sens de la déviation lorsqu’elle survient.
  • L’épreuve des index: En excluant les membres inférieurs ; le patient est assis, bras horizontalement tendus devant lui, index pointés vers l’avant. l’examinateur  note l’éventuelle déviation de ceux-ci vers la droite ou la gauche, le haut ou le bas.
  • Test de Fukuda  :

Le patient est debout, les bras tendus à l’horizontale vers l’avant, les yeux ouverts pendant une dizaine de secondes puis fermés. Il reçoit pour consigne de piétiner sur place en levant les genoux vers la poitrine pendant cinquante pas. En cas de déficit vestibulaire unilatéral, le sujet pivote progressivement sur place et tourne dans le sens de lésion. On note le côté et le degré de rotation.

Une rotation de 30° est considérée comme physiologique et donc normale.

Il faut bien entendu tenir compte des éventuelles pathologies orthopédiques associées.

II/  Epreuves instrumentales :

Elles sont schématiquement divisées en épreuves explorant la fonction canalaire et en épreuves explorant la fonction otolithique, l’exploration peut concerner les voies otolithe-oculaires ou les voies otolithe-spinales.

Exploration de la fonction canalaire horizontale :

La vidéonystagmographie est un outil de développement récent, qui a révolutionné les explorations fonctionnelles vestibulaires. Elle permet au praticien non seulement de détecter des nystagmus oculaires de faible amplitude, mais aussi de quantifier avec une grande résolution l’amplitude des mouvements oculaires spontanés et induits, qui peuvent résulter d’un dysfonctionnement vestibulaire uni- ou bilatéral. (3)

a- Nystagmus induit par le test de secouement de la tête «  Head shaking test » :

En pratique, Le principe est simple: un secouage passif et symétrique de la tête à 2Hz avec une amplitude de +/-300 dans un plan horizontal pendant 20 secondes. À l’arrêt de la stimulation, les mouvements oculaires potentiellement induits sont analysés.

Toute asymétrie de fonctionnement des systèmes canalaires horizontaux droit et gauche et/ou d’un dysfonctionnement du mécanisme central de stockage de vitesse va se traduire par l’apparition d’un nystagmus spontané horizontal

b- Nystagmus induit par le test vibratoire :

La méthode consiste à appliquer un stimulus vibratoire, généralement fréquence de 100 ou 200 Hz, sur une mastoïde pendant 5 secondes puis sur l’autre.

La vibration stimule l’ensemble des capteurs du labyrinthe postérieure et ceci autant à droite qu’à gauche car le crâne transmet l’énergie. Chaque capteur excité par la vibration répond mais s’ils ont tous la même réactivité ils s’annulent entre eux : les sujets normaux n’ont pas de nystagmus induit. En revanche, en cas de pathologie vestibulaire récente ou ancienne, un nystagmus oculaire apparaîtra dont la phase rapide bat vers le côté sain, durant tout le temps de la stimulation.

c- Tests caloriques :

Ces épreuves permettent d’apprécier et de comparer l’excitabilité des deux oreilles internes (ampoules des canaux semi-circulaires horizontaux).

L’épreuve consiste à irriguer successivement à l’eau chaude (44°C) puis froide (30°C) le conduit auditif externe droit puis gauche ( tête relevée de 30°).

Le déséquilibre entre les activités droite et gauche entraîne un nystagmus réflexe battant du côté opposé à la stimulation froide et du même  côté de la stimulation chaude.

On compare alors les réponses obtenues à gauche et à droite, ce qui permet de détecter un dysfonctionnement de l’oreille interne.

Ce test permet  d’apprécier le fonctionnement du réflexe vestibulo-oculaire horizontal sur des bandes de fréquence basse de l’ordre de 1/1000 Hz. La fréquence du nystagmus oculaire ou l’amplitude de la vitesse de la phase lente du nystagmus oculaire sont mesurées à l’aide de la vidéonystagmoscopie. Les valeurs sont ensuite reportées sur un graphe : le diagramme de Freyss.

Ce graphe permet de visualiser de façon instantanée l’existence d’une hypovalence vestibulaire ou d’une prépondérance directionnelle.(3)

d- Test d’Hamalgyi :

  • Le HIT d’Halmagyi repose sur l’étude du réflexe vestibulo-oculaire ( RVO) lors d’un mouvement rapide et bref de la tête. Il est basé sur le fait que le RVO est pleinement compensatoire lors des mouvements naturels de la tête. Ainsi quand la tête tourne dans une direction, les yeux tournent dans la direction opposée à la même vitesse après une latence brève de 10 ms.

Ces sont les projections du système canalaire vers les noyaux vestibulaires du tronc cérébral qui sont responsables du RVO.  Protocole : le sujet est assis, l’examinateur prend la tête du patient entre ses deux mains et la tourne rapidement d’un côté pendant que ce dernier a la consigne de fixer une cible lointaine.

La fiabilité et la positivité du test dépendent de la vitesse du mouvement de la tête qui doit être supérieure à 180, 200 degré.

  • En cas de dysfonctionnement canalaire, le gain du réflexe vestibulo-oculaire horizontal est diminué, et le sujet ne peut suivre la consigne sans réaliser une ou plusieurs saccades de refixation pour maintenir l’œil sur la cible. Ces saccades de rattrapage traduisent un dysfonctionnement canalaire horizontal à hautes fréquences.
  • L’avantage du VHIT est non seulement étudier les associations d’atteintes canalaires mais encore d’en préciser le pourcentage du déficit.

Ceci est également applicable sur le plan des canaux verticaux. L’analyse en est plus difficile. Le canal semi-circulaire antérieur droit fonctionne en couple avec le canal semi-circulaire postérieur gauche dans un même plan.